参加希望月 *2月10月

名前 *

ふりがな *

メールアドレス *

年齢 *

性別 *男性女性

点壇立道 *点伝師壇主立愿者道親捨身

佛堂名（現在所属の会舘） *名古屋本壇（明中）犬山（明徳）東京（大智）浜松（明義）大分（明信）付知（明仁）今治（明聖）奈良（明渡）佐世保（大光）大津（弘道）五泉（明理）弘前（明寶）四日市（明志）帯広（天徳）松本（明喜）札幌（明光）小松（明法）大阪（明榮）白川（明智）中津川（明照）福岡（明化）広島（明廣）沖縄（明慈）

求道年月　（例：H3.5月） *

電話番号 *

振込者名 *

悟りのコース修了証の番号 *

悟りのコース2ndクールの最終参加年月　（例：A　R3.8月） *

Gコースに参加したことがあるはいいいえ

「はい」を選択された方、参加コースを記載してください（例：R4 ２G）

「行き」はどの交通手段をご利用ですか？ *前日　JR中津川駅　午後7：23着前日　自家用車　午後5時頃　（健美で食事）前日　自家用車　午後7時以降当日　JR中津川駅　午前9：42当日　自家用車

「帰り」はどの交通手段をご利用ですか？ *当日　JR中津川駅当日　自家用車後泊　JR中津川駅後泊　自家用車

上記の文章を読んで、すべて該当する場合はチェックを入れてください。 *