参加コース *青年男子子供男子青年女子子供女子

名前 *

ふりがな *

メールアドレス *

メールアドレス（確認のため、もう一度入力願います） *

学年 *小４小５小６中１中２中３高１高２高３

年齢 *

佛堂名（現在所属の会舘） *名古屋本壇（明中）犬山（明徳）東京（大智）浜松（明義）大分（明信）付知（明仁）今治（明聖）奈良（明渡）佐世保（大光）大津（弘道）五泉（明理）弘前（明寶）四日市（明志）帯広（天徳）松本（明喜）札幌（明光）小松（明法）大阪（明榮）白川（明智）中津川（明照）福岡（明化）広島（明廣）沖縄（明慈）

参加回数（小学生のサマースクールから数えて下さい） *0回（初参加）1回2回3回4回5回6回7回8回9回

電話番号

携帯電話

緊急連絡先（上記以外であれば、電話番号と氏名を記入願います）

アレルギーの有無 *有無

アレルギー（アレルゲンを記載願います）

症状とその対処法

家族構成　（例：父、母、弟、祖父、祖母） *

備考　（家庭や学校での状況や様子を記載願います）

保護者の方の求道日　（例：　H20年9月）

保護者の方の立愿の有無 *1.両親ともに立愿している2.両親のどちらかが立愿している。3.どちらも立愿していない

保護者の方の理楽笑塾参加　有無 *有無

上の質問で「無」と答えた方、参加予定のコースを記載願います。　（例　７月Aコース）

振込者名 *

「行き」の日にちを記載願います（例　８月　１日） *

「行き」の交通手段を選択してくだい *前日　自家用車前日　JR（中津川駅着）前日　飛行機＋JR（中津川駅着）前日　高速バス（名古屋駅着）＋JR（中津川駅）前日　高速バス（中津川インター着）前日　飛行機当日　自家用車当日　JR（中津川駅9:46着）当日　夜行バス（名古屋駅着）＋JR（中津川駅着）

交通機関の詳細（高速バス、飛行機の便名、時間など）、同行者の詳細（親、参加者の氏名など）を記入願います。 *

「帰り」の日にちを記載願います（例　８月　2日） *

「帰り」の交通手段を選択してください *当日　自家用車当日　JR（中津川駅16:19発）当日　JR（中津川駅発)＋飛行機当日　JR（中津川駅発)＋高速バス（名古屋駅発）当日　JR（中津川駅発)＋夜行バス（名古屋駅発)当日　高速バス（中津川インター発）翌日　自家用車翌日　JR（中津川駅発)翌日　JR（中津川駅発)＋飛行機翌日　JR（中津川駅発)＋高速バス（名古屋駅発)翌日　高速バス（中津川インター発)翌日　飛行機

出発時間 *

お帰りの時の、交通機関の詳細（高速バス、飛行機の便名、時間など）、同行者の詳細（親、参加者の氏名など）を記載願います。 *

帰り弁当（バーガーセット　小２個入り　7００円）【（株）大晶企画販売】※代金は当日受付でお支払いください※ *不要1セット2セット3セット4セット5セット

参加者のお子様が携帯電話をお持ちでしたら番号を記入願います。