参加コース *青年男子子供男子青年女子子供女子

名前 *

ふりがな *

メールアドレス *

メールアドレス（確認のためもう一度入力願います） *

性別 *男性女性

学年 *小４小５小６中１中２中３高１高２高３

年齢 *

佛堂名（現在所属の会舘） *名古屋本壇（明中）犬山（明徳）東京（大智）浜松（明義）大分（明信）付知（明仁）今治（明聖）奈良（明渡）佐世保（大光）大津（弘道）五泉（明理）弘前（明寶）四日市（明志）帯広（天徳）松本（明喜）札幌（明光）小松（明法）大阪（明榮）白川（明智）中津川（明照）福岡（明化）広島（明廣）沖縄（明慈）

参加回数（小学生の合宿から数えて下さい） *0回（初参加）1回2回3回4回5回6回7回8回9回

電話番号

携帯電話

緊急連絡先（上記以外であれば、電話番号と氏名を記載願います）

アレルギーの有無有無

アレルギー（アレルゲンを記載願います）

症状とその対処法

家族構成 *

備考　（家庭や学校での状況や様子を記載願います）

保護者の方の求道日　（H20年9月20日）

保護者の方の理楽笑塾参加　年月コース

保護者の方の立愿の有無 *1.両親ともに立愿している2.両親のどちらかが立愿している。3.どちらも立愿していない

振込者名 *

「行き」の日にちを記載願います（例　８月　１日）

「行き」の交通手段を選択して下さい自家用車JR中津川駅飛行機（セントレア）飛行機（名古屋空港）高速バス（中津川）高速バス（名古屋）

その他の交通手段

到着時間 *

「帰り」の日にちを記載願います（例　８月　2日） *

「帰り」の交通手段を選択して下さい *自家用車JR中津川駅JR名古屋駅飛行機（セントレア）飛行機（名古屋空港）高速バス（中津川）高速バス（名古屋）

その他の帰りの交通手段

出発時間 *

送迎の交通機関などの詳細（飛行機の便名など）を記載願います

帰り弁当（バーガーセット7００円） *不要1個2個3個4個5個

参加者のお子様が携帯電話をお持ちでしたら番号を記載願います。